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Información previa a la visita médica

Nombre del paciente

Sexo

DNI de la persona responsable

Grado de parentesco del responsable

¿Qué edad tiene el paciente?

Motivo de la cita médica

¿Tiene el calendario de vacunación actualizado?

¿Hace cuánto tiempo se manifestaron los primeros síntomas?

¿Ha tenido fiebre?

Temperatura máxima alcanzada

¿Tiene Tos?

Tipo de Tos

¿Tiene dificultad para respirar?

Alergias o intolerancias a medicamentos

Observaciones